Новости по клиническим исследованиям

27/05/2010

Светлана Завидова

Исполнительный директор Ассоциации организаций по клиническим исследованиям

Клиническое преследование

Ответ на статью Александра Приятельчука «Медицинские опыты на недееспособных: человечность или насилие?»

Некоторое время назад на Civitas появилась статья Александра Приятельчука «Медицинские опыты: человечность или насилие?». Пусть название статьи не вводит читателя в заблуждение – никакого «или» в этой статье нет, никакой попытки выстроить аргументацию pro et contra, разобраться в этической проблематике клинических исследований автор не предпринимает. Ему априори понятно, что клинические исследования с участием недееспособных больных – «медицинские опыты на недееспособных» в его терминологии – это насилие.
Полностью разделяя озабоченность автора правами недееспособных пациентов, участвующих в клинических исследованиях, и поддерживая требование гармонизации российского законодательства с международными нормами, никак не могу согласиться с оценками, которые он дает фарминдустрии, и выводами, которые он делает. Клинические исследования и тем более клинические исследования на недееспособных пациентах – слишком узкая и специальная проблема, чтобы в ней можно было разобраться «с наскока». Логическая путаница, незнание нормативной базы и практики проведения клинических исследований, недопонимание проблемы или даже нарочное умалчивание и передергивание фактов выдают в авторе человека, который не до конца разобрался в ситуации и сделал скоропалительные и необоснованные выводы.
Насколько далек автор не то что от клинических исследований, а от понимания реального положения дел на фармацевтическом рынке в принципе, становится понятно с первых же слов, когда автор дает оценку недавно принятому закону «Об обращении лекарственных средств».
«В принятом Законе рассмотрены достаточно актуальные вопросы, касающиеся исследования, производства, перемещения и реализации лекарственных средств. Урегулированы ранее остававшиеся белыми пятнами в этой отрасли проблемы», - пишет г-н Приятельчук.
Эти фразы словно скопированы из пресс-релиза Минздравсоцразвития. Неужели остались еще люди, которые не знают о введении упомянутым законом уникального требования о проведении локальных клинических исследований, поставившего под вопрос своевременное появление на рынке новых препаратов? О проблеме орфанных препаратов, в отношении которых Минздравсоцразвития отказывается вводить процедуру облегченной регистрации? О введении обязательной регистрации цен на препараты из перечня ЖНВЛС, из-за которой ряд востребованных препаратов уже исчез из аптек, а дешевый ассортимент вероятно и вовсе будет вымыт из розничной сети? О том, что в нашей стране биотехнологические препараты проходят по разряду «дженериков», в то время как в развитых странах фармкомпании обязаны проводить полный цикл клинических исследований таких препаратов? Ни один из действительно важных вопросов этот закон не урегулировал, зато создал новые проблемы – для фармрынка и, как следствие, для потребителей. И незащищенность прав недееспособных людей, участвующих в клинических исследованиях, - не исключение из правил, не «нюанс» этого закона, а правило.

«Опыты на людях»

«Что касается правовой стороны рассматриваемого вопроса, то для сохранения прав и свобод граждан признанных недееспособными в соответствии с действующим законодательством России необходимо исключить проведение медицинских исследований лекарственных средств на них, как это уже сделано для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. В таком случае и права граждан, признанных недееспособными, будут соблюдены и международные нормы Россией не будут нарушаться», - продолжает Александр Приятельчук.
Нам неизвестно ни одной международной нормы, которая вводила бы абсолютный запрет на участие в исследованиях для отдельных категорий лиц.
В международной практике существуют два основополагающих документа, регулирующих как сами правила проведения исследований с участием людей, так и этические аспекты таких исследований. В первую очередь это Хельсинкская декларация, принятая на 18-ой Генеральной Ассамблее Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) и установившая этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека. Положения данной Декларации находятся под пристальным вниманием всей мировой медицинской и фармацевтической общественности, в результате чего ее положения своевременно дополняются и актуализируются по мере необходимости (с момента принятия Декларации необходимые изменения вносились в нее восемь раз, последняя редакция была принята в октябре 2008 г. на 59-ой Генеральной Ассамблее ВМА).
Второй документ, представляющий собой международный этический и научный стандарт планирования и проведения исследований с участием человека в качестве субъекта – ICH GCP, руководство по надлежащей клинической практике (Guideline for Good Clinical Practice). Данный стандарт разработан с учетом действующих требований Европейского Союза, США и Японии, а также Австралии, Канады и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и признается всеми развитыми странами. В преамбуле ICH GCP говорится, что соблюдение данного стандарта служит для общества гарантией того, что права, безопасность и благополучие субъектов исследования защищены, согласуются с принципами, заложенными Хельсинкской декларацией, и что данные клинического исследования достоверны.
Автор цитирует какие угодно международные акты, но только не эти основополагающие для проведения исследований документы. Он не знал об их существовании? Но тогда это говорит о его некомпетентности. Или же он намеренно замалчивает их существование?
Оба документа содержат специальные нормы, посвященные этическим аспектам проведения клинических исследований с участием уязвимых групп. Так, например, Хельсинкская декларация гласит: «Участниками исследования могут быть особо уязвимые группы людей, нуждающиеся в специальной защите. К ним относятся те, кто не может самостоятельно дать свое согласие либо отказаться от участия в исследовании, а также те, в отношении которых может применяться злоупотребление влиянием или принуждение». Декларация считает оправданным проведение медицинских исследований с участием заведомо находящихся в неблагоприятных условиях либо уязвимых категорий лиц или социальных групп только в том случае, «если такое исследование имеет отношение к потребностям и приоритетам оказания медицинской помощи этой категории лиц или в этой социальной группе, и если есть достаточные основания полагать, что эта категория лиц или социальная группа могут получить пользу от результатов данного исследования».
Естественно, что проведение исследований с участием уязвимых категорий требует принятия мер по дополнительной защите субъектов исследования. Так, когда получение информированного согласия непосредственно у участника исследования невозможно, Хельсинкская декларация, равно как и ICH GCP, предписывает, чтобы такое согласие было получено у законных представителей такого лица.
Хельсинкская декларация дополняет это требование следующим: «Если потенциальный субъект, являющийся недееспособным, способен, тем не менее, выразить собственное отношение к участию в исследовании, врач должен запросить его мнение в дополнение к согласию его законного представителя». А также уточняется, что особое мнение потенциального субъекта должно приниматься во внимание. Авторы ICH GCP пошли еще дальше и определили условие, согласно которому «если в клиническом исследовании (связанном либо не связанном с лечением) участвуют субъекты, которые могут быть включены в исследование только на основании согласия их законных представителей (например, несовершеннолетние, пациенты с выраженным слабоумием), то субъект должен быть проинформирован об исследовании в соответствии с его способностью понять эту информацию, и, если субъект в состоянии, он должен подписать и собственноручно датировать письменную форму информированного согласия».
Еще один момент, который стоит учитывать при решении вопроса о проведении подобных исследований, – обязанность этических комитетов уделять особое внимание исследованиям с участием уязвимых субъектов.
Как видим, в международных нормах речь идет не о запрете проведения исследований с участием уязвимых групп пациентов, а о необходимости соблюдения ряда условий. И вопрос о полном исключении какой-то категории из участия в исследовании никогда не ставится. Более того, участие в клиническом исследовании признается правом. Та же Хельсинкская декларация гласит: «Популяциям, которые в недостаточной мере привлекаются к медицинским исследованиям, необходимо обеспечивать соответствующую возможность участия».
Поэтому, призывая к запрету проведения исследований с участием недееспособных лиц, не стоит ссылаться на международные нормы. К ним такие запреты не имеют никакого отношения.
«Испытательный полигон»

Далее автор пишет: «Во-первых, сразу же обращает на себя внимание тот факт, что у самого человека, признанного недееспособным вообще не спрашивают его мнения и согласия на проведение испытаний на нем. То есть предполагается, что эти люди абсолютно ничего не понимают и не могут сделать правильный выбор самостоятельно. Такая постановка вопроса низводит их до уровня подопытных животных, которые не имеют права голоса….».
Возможно, это и будет новостью для г-на Приятельчука, но помимо обсуждаемого закона «Об обращении лекарственных средств», существуют и другие документы, регламентирующие проведение клинических исследований. Так, в России принят в качестве Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика» - аналог ICH GCP, содержащий все те же нормы, что и международный стандарт. И все международные компании, проводящие клинические исследования в России, должны его выполнять. Почему – об этом чуть позже.
Конечно, было бы лучше, если бы те же нормы вошли и в закон. Кстати говоря, перед вторым чтением закона «Об обращении лекарственных средств» поправки в эту статью, соответствующие международным нормам, внес сопредседатель межфракционного депутатского объединения по делам инвалидов Госдумы Валерий Селезнев. Однако эти поправки попали в список не рекомендованных к принятию и в закон не прошли. Почему? С этим вопросом нужно обратиться к законодателю.

«А как видно из текста этого, уже принятого Закона, вопросы материальной заинтересованности законных представителей не рассматриваются вообще», - продолжает г-н А.Приятельчук

В международной практике (впрочем, как и в России) вопросы материальной заинтересованности законных представителей субъектов исследований, равно как и самих субъектов исследований рассматриваются не на уровне закрепления ограничений в законе, а на уровне одобрения конкретного исследования комитетом по этике. По общему правилу оплата допустима только в исследованиях первой фазы, в которых участвуют здоровые добровольцы. Кстати говоря, «благодаря» принятому закону, подобные исследования первой фазы для иностранных препаратов стали невозможными, а отечественные производители собственных оригинальных разработок препаратов практически не имеют, соответственно, и таких исследований почти не проводят. Участие же больных лиц в исследовании не оплачивается именно по этическим соображениям: предполагается, что это может ненужным образом стимулировать пациента, тогда как его решение не должно формироваться под влиянием материальных стимулов.
Поэтому в России не найти ни одного клинического исследования, в рамках которого фармкомпания материально стимулировала бы законных представителей недееспособных лиц.
И далее автор резюмирует: «Формируется, таким образом, хороший испытательный полигон для фармацевтических компаний, в том числе и для международных гигантов фарминдустрии».
Только ленивый в наше время не обвиняет фарминдустрию во всех смертных грехах. В то же время иностранные фармкомпании, проводящие в России клинические исследования, были бы счастливы, если бы в российский закон были инкорпорированы международные нормы той же Хельсинкской Декларации. И это не просто декларирование намерений, это конкретные действия.
Именно «международные гиганты фарминдустрии» в лице Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM) совместно с Международной конфедерацией обществ потребителей (КонфОП) и Российской академией медицинских наук в свое время инициировали подготовку и принятие в России упомянутого выше национального стандарта «Надлежащая клиническая практика», аналогичного ICH GCP.
Когда в 2006 году фарминдустрия работала над проектом технического регламента по лекарственным средствам, то в его текст предлагалось включить именно международные нормы (при должном усердии текст этого проекта можно найти в Интернете). Предполагалось, что исследование с участием лиц, признанных недееспособными, может быть проведено при одновременном соблюдении следующих условий:
- либо исследуемый лекарственный продукт предназначается исключительно для лечения психического расстройства, либо участие в исследовании является для данного лица единственной возможностью получения лечения, дающего надежду на улучшение состояния;
- получено информированное согласие опекуна, данное в интересах недееспособного лица и отражающее его предполагаемую волю;
- недееспособное лицо получило информацию об исследовании, связанных с участием в нем рисках и выгоде, в форме, соответствующей его способности понять данную информацию;
- отсутствуют любые стимулирующие участие в исследовании материальные вознаграждения (кроме компенсации прямых издержек) как самого недееспособного лица, так и его законного представителя;
- исследование одобрено комитетом по этике, имеющим в своем составе эксперта по соответствующим заболеваниям или группам пациентов, или после консультаций с соответствующими специалистами по клиническим, этическим и психосоциальным проблемам в области соответствующих заболеваний или групп пациентов.
К сожалению, эти предложения, как и большое количество других предложений индустрии, не были учтены при подготовке закона.
Еще несколько слов о «формировании испытательного полигона». Обвинение опоздало минимум лет на двенадцать, поскольку закон «О лекарственных средствах», из которого перекочевала эта норма, был принят в 1998 году. За все это время никаким «полигоном» Россия не стала. И не только в силу добросовестности намерений «международных гигантов фарминдустрии» (коим автор, скорее всего, поверить не захочет), но и в силу объективных, экономических причин. Чтобы результаты клинических исследований российских центров были приняты европейскими и американскими регуляторными органами при регистрации препарата, фармацевтическая компания обязана проводить эти исследования в соответствии с международными стандартами. Никогда компания не пойдет на нарушение международных правил, потому что в этом случае результаты, полученные из российских центров, просто не будут приняты, а значит, сотни тысяч долларов, потраченные на исследования, окажутся потраченными впустую. Поэтому те же ICH GCP и Хельсинкская декларация являются для фармкомпаний такими же обязательными, как и российский закон. И именно поэтому аргумент о том, что «Гораздо проще для деятелей науки не утруждать себя таким бременем» в данном случае не работает. А аналогии с Третьим Рейхом и вовсе отдают дешевым популизмом.
Качество клинических исследований, проводимых в России международными фармпроизводителями, не уступает качеству исследований, проводимых в развитых странах, что доказано регулярными инспекциями регулирующих инстанций ЕС и США. Что же касается российских производителей, то, как уже было сказано, оригинальных разработок препаратов для лечения психических заболеваний они практически не имеют, а значит, и полноценных клинических исследований не проводят.
Кстати, несколько слов о «компетентном независимом надзорном органе», который автор упоминает в связи с «Принципами защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи», утвержденными резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН 46/119 от 17 декабря 1991 г. Как и во всех развитых странах, в России проведение любого исследования должно получить разрешение уполномоченного органа исполнительной власти, а также быть одобрено комитетом по этике. При этом оцениваются все материалы планируемого исследования, включая протокол, информацию для пациента, форму информированного согласия и другие документы. Более того, поскольку в вопросе этической экспертизы Россия пошла «своим путем», закрепив в законе создание комитета по этике при федеральном органе, транснациональные фармкомпании вынуждены проходить этическую экспертизу дважды – в федеральном комитете по этике, как того требует российский закон, и в комитете, создаваемом на локальном (на уровне больницы) либо региональном уровне, как того требуют международные нормы.
И с момента принятия в 1998 году закона «О лекарственных средствах» нам неизвестно о случаях нарушений прав недееспособных пациентов при проведении фармкомпаниями клинических исследований лекарственных средств.

«Бессмысленные манипуляции»

Далее автор пишет об отказе одной из крупнейших фармкомпаний – «ГлаксоСмитКляйн» - от разработки антидепрессантов: «В качестве одного из оснований для отказа от разработок антидепрессантов глава компании «Глаксосмиткляйн» Эндрю Уитни привел следующий довод: «Клинические испытания антидепрессантов – одни из «наиболее дорогостоящих и наиболее рискованных» среди испытаний препаратов, поскольку компании зачастую, вплоть до самого конца весьма обширных исследований не знают, работает ли препарат. Кроме того, доказать, что лекарство от депрессии работает, трудно, поскольку улучшение состояния пациента определяется субъективными опросниками в отношении его настроения, а не объективными анализами крови и другими биологическими исследованиями, существующими для других заболеваний».
Как хорошо видно из приведенного обоснования отказа от разработок психотропных препаратов, их действие, то есть – работают ли они, не известно на стадии испытаний. При этом объективно проверить, работает ли исследуемое психотропное вещество невозможно, так как биологическими исследованиями этот факт подтвердить никак нельзя.
Тогда, если мы предполагаем, что человек, признанный недееспособным, не понимает смысла проводимых над ним манипуляций, как исследователи собираются выяснять, работают ли психотропные препараты, ведь их результативность будет определяться только на основании субъективных данных испытуемого? А ему, вернее его субъективным данным и решениям, уже изначально, до начала проведения исследований не доверяют. При таком подходе к медицинским опытам нет вообще никакого смысла даже начинать их на недееспособном человеке».

Создается впечатление, что в данном случае имеют место либо проблемы с логикой, либо намеренная софистика.
Цитата, принадлежащая представителю «ГлаксоСмитКляйн», касается именно антидепрессантов, именно их, а не все «психотропные вещества» он имел в виду, когда говорил, что судить о состоянии пациента можно только на основании субъективных опросников в отношении его настроения. Автор же с легкостью распространяет ее на весь класс психотропных препаратов! И хотя зачастую оценка действия таких препаратов действительно осложнена из-за ограниченной возможности использования физиологических показателей, говорить о том, что «результативность будет определяться на основании субъективных данных испытуемого», которым «уже изначально, до начала проведения исследований не доверяют», - полная глупость. Никому не придет в голову оценивать эффективность препарата исходя из субъективной оценки недееспособных больных. Для оценки их состояния разработаны специальные методики, суждения об объективности которых находится вне сферы моей компетенции и вряд ли в сфере компетенции автора. Эти методики успешно используются в психиатрии. Можно, конечно, вовсе отрицать психиатрию как науку, что автор и пытается делать, но об этом чуть позже.
Здесь же хочется только добавить, что аргумент о том, что действие психотропных препаратов не известно на стадии испытаний, вообще аргументом не является. Клинические исследования любых препаратов проводятся именно с целью получения доказательств их эффективности. Если бы эти данные были известны априори, не было бы никакого смысла вообще проводить исследования!

Развивая свою идею о ненужности разработки антипсихотических препаратов, автор переключается на новый аргумент – непризнание психических заболеваний в целом: «В качестве иллюстрации абсурдности проведения каких-либо физиологических опытов для улаживания психических явлений, будет уместно привести тезис профессора психиатрии Томаса Саса из предисловия к русскому изданию его книги «Миф душевной болезни»:
«Душевная болезнь – это метафора (метафорическая болезнь). Слово «заболевание» означает поддающийся обнаружению биологический процесс, поражающий тела живых организмов (растений, животных, людей). Термин «психическая болезнь» относится к нежелательным мыслям, чувствам и поведению людей.
Классифицировать мысли, чувства, и поведение в качестве болезней – логическая и семантическая ошибка, такая же, как классифицировать кита в качестве рыбы. Кит – это не рыба, а психическое заболевание не болезнь. Люди с заболеваниями мозга («плохой мозг») или заболеваниями почек («плохие почки») больны в буквальном смысле. Индивиды с психическими заболеваниями (плохое поведение), подобно обществам с больной экономикой (плохая налоговая политика) больны в переносном смысле. Классификация поведения в качестве заболевания предоставляет идеологическое оправдание для спонсируемого государством социального контроля под видом медицинского лечения.»

Цитируя уважаемого профессора Томаса Саса, автор «забыл» упомянуть, что с его мнением не согласны большинство психиатров. Чтобы не вводить читателя в заблуждение, хорошо было бы добавить, что Томас Сас считается видным деятелем антипсихиатрического движения, широко известным критиком моральных и научных основ психиатрии, основавшим в 1969 году вместе с Церковью саентологии «Гражданскую комиссию по правам человека» (ГКПЧ). Если автор относится к активистам этого движения, пусть наберется смелости заявить об этом в открытую. Не имею ничего против саентологии в целом и упомянутой Гражданской комиссии в частности. Каждый имеет право верить в то, во что хочет, если только пропаганда таких учений не начинает наносить вреда обществу. Если автор хочет верить, что психическое заболевание не болезнь, и соответственно, ее не надо лечить медикаментозными методами – это его личное дело (кстати, в приведенной цитате содержится классический прием «кит – не рыба, а значит, психическое заболевание – не болезнь»). Однако вряд ли у этого утверждения найдется много сторонников в современном обществе. Мне лично трудно поверить в то, что человек, который рвется выйти «погулять» в окно, искреннее полагая, что он бабочка, или маньяк, подстерегающий за углом блондинок и потрошащий их ножом потому, что они похожи на его маму, – болен в переносном смысле. Может быть, именно поэтому, опасаясь сразу идти напрямую в отрицании лечения психических заболеваний медикаментозными средствами, Александр Приятельчук выбрал своей мишенью клинические исследования?

Третьего не дано

К концу повествования автор, наконец, подбирается к главному - к призыву отказаться от применения препаратов для лечения психических заболеваний: «В отношении объективной стороны исследований психотропных препаратов как таковых возникает вопрос о целесообразности их проведения вообще. Ведь эти препараты воздействуют на физиологию человека, тогда как целью применения психотропных веществ декларируется изменение поведения, эмоций или мыслей человека.
Но если не известно какое прямое влияние оказывают психотропные вещества на психику человека, также как и не известны до сих пор физиологические причины, вызывающие те или иные психические расстройства, с которыми могли бы работать разработчики психотропных препаратов, какой смысл их вообще испытывать и применять? Ведь по сути это является непрекращающимся проведением медицинских опытов на людях».

Если он последователь учения Саса, на этом стоит поставить точку. И нет никакого смысла оспаривать утверждение о том, что науке неизвестно, какое влияние оказывают психотропные вещества на психику человека.
Однако для читателя хочется добавить следующее. Из неких псевдогуманистических соображений автор предлагает отказаться от клинических исследований на недееспособных больных. Независимая психиатрическая ассоциация, указывая в своем обращении на те же самые пробелы в регулировании, призывала не больных лишать лечения, а устранить эти проблемы. И с такой позицией трудно не согласиться.
Чем чреват отказ от проведения клинических исследований психотропных препаратов? Что предлагается взамен? Можно представить несколько путей развития этой идеи.
Первый путь. Исследовать эти препараты на здоровых. Достаточно спорная перспектива. Нет смысла доказывать эффективность онкологического препарата или препарата для лечения СПИДа на здоровых. Это же правило действует и в отношении препаратов для лечения психических заболеваний.
Второй путь. Вообще не испытывать препараты и запускать их в практику без проведения исследований. От этого пути человечество отказалось после трагедии с талидомидом. Потому что при таком подходе «подопытными» становятся все потенциальные потребители такого лекарства.
Третий путь (собственно и предложенный автором) – вообще отказаться от лечения психических заболеваний. Однако вряд ли человечество пойдет и по этому пути. Как говорят психиатры, при отсутствии терапии состояние больных только усугубляется, болезнь прогрессирует, и в конце концов человек может стать опасным для себя или для общества.
Остается единственный выход, закрепленный в Хельсинкской декларации, по которому идет весь цивилизованный мир: «Прогресс медицины основан на научных исследованиях, которые, в конечном итоге, должны включать исследования с участием людей в качестве субъектов». Хельсинкская декларация автору, конечно, не указ, и вряд ли он станет соотносить с ней свои нравственные принципы. Но она – ориентир для всего остального мира, и врачи, проводящие клинические исследования, всегда должны получать добровольное информированное согласие дееспособных пациентов и запрашивать мнение недееспособных пациентов, если они способны выразить собственное отношение к участию в исследовании. Или, может быть, автор хочет оспорить право пациентов на добровольное участие в клинических исследованиях?

28.04.2010

C уважением,

сотрудники NBScience limited (Великобритания)

Сертификация GСP/ISO

1) Качество наших услуг подтверждено аудитами.

2) Уровень GCP/GMP/ISO тренеров и аудиторов - международный.

3) В любой момент сертификат GCP/GMP/ISO можно проверить на достоверность.

Copyright © NBScience limited. All rights reserved.